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Intolerancia a la Lactosa

La intolerancia a la lactosa se puede definir como un cuadro patológico usualmente secundario a una lesión intestinal, que se manifiesta de manera característica y que cursa invariablemente con una deficiencia de enzimas digestivas que se producen normalm

22.05.2002
Dr. Ramiro Villarreal Gzz
consultorio@dr-ramiro-peditra.com

FISIOPATOLOGIA

El análisis de la fisiopatología obliga a conocer las características de la digestión de la lactosa en la luz intestinal. En primer lugar mencionaremos que la lactosa es un disacárido localizado en el borde en cepillo del intestino, que inicia su presencia en esta parte del intestino en el último trimestre del embarazo y que alcanza su actividad normal hasta las 40 semanas de gestación. Por lo tanto se puede asumir que los niños que son pretérmino tendrán un riesgo mayor de padecer de intolerancia a la lactosa. Diversos estudios han mostrado que en este grupo de niños la actividad de la lactosa es inferior; sin embargo, no se manifiesta clínicamente una intolerancia ya que parece ser más activa la lactasa que en otras edades. A pesar de esto, si el recién nacido, además de ser prematuro sufre de problemas intestinales como diarrea, o extraintestinales como hipoxia, insuficiencia respiratoria o enfermedades sistémicas graves, la incidencia de la intolerancia se hace manifiesta e inclusive puede ser un factor de desequilibrio metabólico importante en este grupo de pacientes.

Por otro lado, debemos mencionar que la lactasa es el disacárido más superficial y con menor actividad que las otras(maltasa y sacarasa) que se encuentran en el borde en cepillo del intestino, por lo tanto, cualquier proceso patológico que sufra el intestino afectará la concentración de esta disacaridasa. El daño más frecuente que produce una alteración en la acción de la lactasa es la diarrea, sobre todo en aquellas diarreas consideradas como de alto gasto, que, como bien se sabe, son aquellas que tienen una pérdida de líquido mayor a 10 ml/Kg. por hora; en estos casos entre 48 y 70% padecen de intolerancia a la lactosa. La intolerancia a carbohidratos adquirida con más frecuencia en los niños es a la lactosa, carbohidrato contenido en la leche, que es el alimento principal de los lactantes. Es por lo tanto importante mencionar cuales son las alteraciones que se producen en el intestino cuando este azúcar no es absorbido adecuadamente. En el momento en que la lactosa no puede ser digerida en la primera porción del intestino delgado, este azúcar compuesto por glucosa y galactosa queda libre, produce una carga osmolar aumentada dentro del lumen intestinal, lo que obliga a que el propio intestino secrete agua para tratar de compensar este aumento osmolar, por lo que se acumulan grandes cantidades de líquidos y electrolitos en el lumen intestinal; además, durante ese mismo tiempo las sales biliares que se excretan para la digestión de las grasas son alteradas y disminuyen su solubilidad, lo cual trae como consecuencia mala absorción de las grasas mientras este proceso continúe.

Cuando la lactosa no digerida alcanza el colon, las bacterias localizadas en esta zona la consumen, produciendo también grandes cantidades de gas que distienden la pared abdominal. En este mismo orden de ideas la lactosa no absorbida es metabolizada por las bacterias colónicas, produciendo ácidos grasos de cadena corta, CO2 y metano. En edades tempranas de la vida como en el recién nacido, los ácidos grasos de cadena corta son absorbidos por el intestino, agravando en ocasiones una acidosis metabólica presente o contribuyendo a que esta este presente. Así mismo, la presencia de ácidos orgánicos presentes en la evacuación, lesionan la piel alrededor del ano.

 

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clínicas están directamente relacionadas con la presencia de azúcares no digeridos en el lumen intestinal, así como con el tiempo que ha transcurrido desde la ingesta de la lactosa. Por lo tanto, las primeras manifestaciones clínicas se presentan alrededor de las primeras 2 horas después de la ingesta de la leche o producto que contenga lactosa, ya que es el tiempo calculado que tardan los azúcares en llegar al colon. Sin embargo, durante su paso por el intestino delgado pueden empezar a dar sintomatología durante los primeros 30 minutos después de la ingesta, por lo que la diarrea será el último de los síntomas que se presenta.

La edad en la que más frecuentemente se presenta el cuadro clínico, es en el lactante menor, como complicación de un cuadro diarreico agudo. En estos niños es característico que media hora después de ingerir la leche, muestren inquietud que pronto se acompañará de distensión abdominal moderada. Una vez establecida esta etapa, iniciará con llanto continuo, que en clínica se traduce como cólico.

A la exploración, en este momento se encuentra, además de la distensión abdominal que es evidente, un abdomen duro, con aire y líquido en su interior, se escuchan borborigmos y la peristalsis aumentada.

Pasadas aproximadamente 2 horas de que el niño tomó la leche se inicia el cuadro diarreico, que está caracterizado por evacuaciones líquidas que se acompañan de una gran cantidad de gas y de ahí la característica denominación de explosivas. Posteriormente, en el transcurso de las siguientes horas, se agrega eritema perianal que en la medida en que no se corrija el cuadro llegará a cursar con lesiones dérmicas más profundas, como ulceraciones perianales. Es importante reconocer este cuadro clínico ya que además de llevar a los niños a deshidratación, que sería la complicación más grave, produce otros efectos. En el recién nacido puede agravar la acidosis metabólica que se presenta cuando un niño de esta edad tiene diarrea.

En el lactante se produce mala absorción de grasas y proteínas mientras el cuadro esté presente y por ende pone en riesgo se estado de nutrición.

En ocasiones el cuadro clínico se confunde con otra entidad que es menos frecuente que la que estamos tratando; éste se refiere a la alergia a la proteína de la leche. En este último cuadro no se presente distensión abdominal, la diarrea no es explosiva y usualmente se acompaña de rasgos de sangre, existe vómito y palidez.

DIAGNOSTICO

Además de las manifestaciones clínicas que suelen ser características, los exámenes de laboratorio nos orientan en forma clara al diagnóstico de intolerancia a la lactosa.

El examen más útil, es sin duda la cuantificación de sustancias reductoras en las evacuaciones. Este examen es muy sencillo aunque comúnmente se cometen errores que confunden a quien los realiza. En las siguientes líneas trataremos de explicar el procedimiento.

La primera condición para hacerlo es que el paciente tenga diarrea, por consiguiente deberá de usarse sólo la parte líquida de las evacuaciones, ya que si se usa la parte sólida los resultados serán siempre negativos.

Una vez que se tiene la parte líquida deberá ponerse en un tubo de ensaye una parte de evacuación líquida con dos partes de agua simple, se agita y de esa mezcla deberán tomarse 15 gotas y ponerlas en otro tubo de ensayo limpio, a continuación se agrega la pastilla de clinitest, se espera a que termine la ebullición y se compara el color resultante de la reacción con los colores que tiene el instructivo; de esta manera podremos saber la positividad o no de las sustancias reductoras.

La interpretación está relacionada con la cantidad de azúcares presentes en las evacuaciones; es así como la presencia de trazas y hasta de + (1/2%) serán consideradas como normales. Más aún si el niño está tomando seno materno.

Es obvio que ++ (%), +++ (1%) o ++++(2%) serán todos los casos considerados como patológicos.

La prueba debe hacerse en evacuación recién emitida, ya que entre más minutos pasen las bacterias existentes en ella consumirán los azúcares y la cantidad que se encuentre puede ser menor o negativa. Por lo tanto, es poco práctico mandar a hacer la prueba a un laboratorio, a menos que se especifique lo que se quiere.

Por otro lado, en ocasiones se buscan sustancias reductoras con las tiras reactivas que se usan para medir glucosa en orina; pueden ser útiles, pero sólo medirán la cantidad de glucosa presente en las evacuaciones y quedará fuera el otro azúcar que compone a la lactosa que es la galactosa, por lo que los resultados son poco confiables.

Existen otras pruebas que también ayudan en el diagnóstico, como el hidrógeno espirado, la medición de carbono marcado expulsado en espiración, cromatografía en fase líquida de las evacuaciones, etcétera.

Estas pruebas se usan en estudios experimentales, sin embargo, no superan la veracidad que para medir intolerancia a azúcares tiene la prueba de clinitest.

TRATAMIENTO

El tratamiento consiste en quitar la lactosa de la alimentación del niño. Es importante hacer notar que en el momento existen fórmulas hechas ex profeso para los lactantes, que han sustituido la lactosa por otro tipo de azúcares que no producen la sintomatología antes descrita, ya que estos se digieren bien por el intestino de niños en el periodo del recién nacido.

Existen diferentes productos en el mercado que difieren en ocasiones en la concentración y tipo de proteínas, sin embargo todos ellos son útiles en este cuadro patológico. Existe otra opción si el niño además de padecer de intolerancia a la lactancia sufre de alergia a la proteína de la leche de vaca, en este caso deberán usar formulas hechas de proteína aislada de la soya que no contienen lactosa.

Una vez que se suprimió la lactosa de la alimentación, el cuadro diarreico mejora rápidamente y el niño podrá reiniciar su alimentación normal lo antes posible. Hay que recordar que un niño que tiene diarrea, sea por la causa que fuere, necesita 15% de calorías mas que las que debería de recibir diariamente durante los siguientes 15 días, para no correr el riesgo de desnutrición durante este periodo.

Una pregunta que continuamente hacen las mamas es en cuanto tiempo debe permanecer el niño recibiendo las formulas libres de lactosa; debemos de recordar que la concentración le lactasa en el borde en cepillo del intestino se recupera aproximadamente 10 a 15 días después de que el cuadro diarreico desapareció. Por lo tanto, deberá mantener este tipo de formula por un mínimo de 15 días.

Bueno esto es un "breve" resumen de los que son las enfermedades diarreicas ocasionadas por la famosa intolerancia a la lactosa pero lo mas importante es que se debe de prevenir con las medidas higiénicas antes descritas así como prevenir la deshidratación y desnutrición.


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