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Diarrea por Rotavirus

La morbimortalidad por enfermedades diarreicas en la población infantil en los países en desarrollo continúa ocupando un lugar muy importante. Cifras todavía preocupantes nos hablan de en 1975 hubo 500 millones de episodios de diarrea en niños de Asia, Af

15.11.2002
Dr. Ramiro Villarreal Gzz
consultorio@dr-ramiro-peditra.com

Aunque la etiología es diversa y puede deberse a bacterias, protozoarios o virus, la ocasionada por estos últimos microorganismos es la que ha centrado la atención de los infectólogos en los últimos años debido a su incidencia. Ya desde 1956 se hablaba de la "Gastroenteritis aguda infecciosa no bacteriana" para los cuadros en los que no era posible determinar con precisión la etiología bacteriana. Por dificultades técnicas, los estudios han ido mostrando lentamente la evidencia de la etiología viral de la mayor parte de los cuadros de diarrea aguda en la infancia, donde cobra especial relevancia el recordar que el transmisor es el adulto que convive con el niño. Dentro de los agentes virales que se han ido demostrando, uno de los más importantes es el rotavirus, que debe su nombre a su estructura a manera de una rueda.

En México, coincidiendo con el panorama internacional, la mayoría de los cuadros diarreicos agudos en el lactante se deben a rotavirus y a los virus semejantes al Norwalk y su presentación ocurre durante todos los meses del año. Es así como, desde el punto de vista epidemiológico, se considera que de los 5 a 10 millones de gastroenteritis de la infancia notificadas en el mundo, un porcentaje de 10 a 20% se debe a rotavirus. De ahí que el padecimiento sea considerado un verdadero problema de salud pública y como tal deberá ser abordado.

¿QUÉ ES LA DIARREA QUE PRODUCEN LOS ROTAVIRUS?

Como dijimos, dentro de los principales problemas de salud infantil en México se encuentra la gastroenteritis. La diarrea por Rotavirus se presenta en cualquier época del año, sin embargo, su incidencia se incrementa durante la temporada invernal. Este virus, tiene gran predilección por los bebés, principalmente los que tienen entre 6 y 24 meses de edad.

El cuadro que presentan los bebés infectados por Rotavirus consiste en varios síntomas. La enfermedad que producen los Rotavirus, primero puede manifestarse como una infección de vías respiratorias altas (no en todos) o se catarro o tos; luego tiene fiebre y como el bebé no logra asimilar su comida adecuadamente se produce el vómito; para finalizar, hay diarrea (evacuaciones que van de semilíquidas a líquidas, hasta 12 veces al día y que duran hasta una semana). Como ya hemos visto, la diarrea por Rotavirus es grave, pero lo son mas sus complicaciones (Deshidratación y desnutrición). Usted puede prevenir que su bebe se enferme. Aquí, encontrará algunos consejos prácticos y fáciles de llevar acabo:

Lávese y cepíllese las manos antes de preparar cualquier tipo de alimento; también hágalo antes y después de ir al baño. Lávele las manos a su bebé antes de comer; al hacerlo evita que su bebe ingiera también Rotavirus, los cuales llegan hasta el intestino. Lave bajo el chorro del agua y desinfecte muy bien las frutas. No las seque con cualquier trapo, hágalo con uno bien limpio y exclusivo para el uso de su bebé. Lave muy bien todo lo que el bebé se pueda llevar ala boca (platos, cubiertos, biberones, mordederas, chupones, etc. )

Para prevenir la deshidratación existen las soluciones electroliticas, que aportan agua y sales. Estas se deben de dar poco a poco en dieta fraccionada para que no las vomite ya que si le damos mucha lo más seguro es que la vomiten . Para evitar la desnutrición es sumamente importante el no dejar de alimentar a su hijo durante las infecciones por rotavirus, pero quitando los nutrimentos que no puede digerir (como la lactosa que es el azúcar de la leche). Hay fórmulas infantiles, como las de Soya , que además de cubrir las necesidades energéticas del niño, no contienen lactosa y así, son bien toleradas. Y no olvide, en casos de diarrea, si esta vomitando y no tolera nada por vía oral es muy importante que tenga comunicación estrecha con su pediatra .

EPIDEMIOLOGIA

De acuerdo con la metodología diagnóstica más reciente, se sabe que en México la mayor parte de los cuadros de diarrea aguda tienen origen viral en lactantes y niños menores. Los microorganismos causales que con mayor frecuencia se identifican son como ya lo habíamos dicho los rotavirus y los virus semejantes a Norwalk, lo cual coincide con el panorama internacional.

Los rotavirus se han asociado de manera consistente a 50-70% de las gastroenteritis infantiles durante el invierno, y los virus tipo Norwalk han sido implicados como los responsables de las grandes epidemias de gastroenteritis tanto en niños como en adultos. La presencia de la infección en adultos reviste además la importancia de que el adulto se convierte en una fuente importante de contagio para los niños. Por tales motivos, los rotavirus han llegado a considerarse como un problema de salud pública y como tal deben ser manejados ya que al momento, se considera que son el agente etiológico que de manera aislada ocupa la mayor frecuencia como causal de diarrea en menores de 2 años de edad y además, al afectar a ese grupo de edad provoca alteraciones importantes en el estado de hidratación, en el estado nutricio, en el crecimiento y desarrollo del niño.

En las naciones desarrolladas, donde las diarreas de origen bacteriano se han podido disminuir, las infecciones por rotavirus son la primera causa de diarrea en el niño, de tal manera que se considera que los 5 a 10 millones de gastroenteritis de la infancia notificadas en el mundo, un porcentaje se debe a rotavirus. Desde el pinto de vista de los índices de mortalidad, 30 a 35% de las muertes durante el primer año de vida se debe a la diarrea y sus complicaciones, lo cual ubica a esta causa como el segundo padecimiento después de las infecciones respiratorias.

Hay estudios epidemiológicos que demuestran que para la edad de 2 años, hasta 62% de los niños ya tuvieron contacto con el rotavirus, de manera que después de los 2 o 3 años de edad, casi todos los niños tienen una evidencia serológica de la enfermedad por rotavirus. Las reinfecciones son comunes durante el resto de la vida, pero van a cursar de manera subclínica o con un cuadro diarreico de menor intensidad.

En cuanto a la distribución geográfica y estacional, se ha observado mayor prevalencia de la enfermedad por rotavirus en regiones con climas templados, durante los meses invernales y es rara en el verano. La situación en México tiene un comportamiento diferente, ya que desde Octubre hasta marzo es cuando mayor incidencia hay , pero también se presentan en época de verano aunque con menor frecuencia Asimismo, se ha llegado a detectar una alta incidencia de infecciones subclínicas y endémicas por rotavirus en algunos hospitales y guarderías, aunque esto no es un fenómeno universal.

¿CÓMO SE PRODUCE LA DIARREA POR ROTAVIRUS?

Primero que nada vamos a ver la historia natural de la enfermedad. Los estudios sobre la historia natural de la infección por rotavirus han revelado que la replicación del rotavirus está restringida a las células epiteliales maduras en las vellosidades del intestino delgado. El virus se transmite de persona a persona por la ruta fecal-oral. No hay evidencia significativa de que el virus se pueda transmitir por vía respiratoria, aunque ocasionalmente se ha identificado al virus en las secreciones de las vías aéreas. Una vez ingerido, el virus alcanza el intestino. La replicación progresa desde el intestino proximal hacia el distal.

Los enterocitos maduros (celulas del intestino) en el extremo distal de las vellosidades son destruidos esfacelándose posteriormente hacia la luz intestinal. Quizás la isquemia juegue también un papel importante en esta lesión además del daño directo por los virus. Estos eventos son seguidos de una respuesta blástica de las células de la cripta, las cuales tienden a reepitelizar las vellosidades lesionadas.

DIARREA: MECANISMO FISIOPATOGÉNICO

La diarrea que ocasiona esta enfermedad puede resultar de una o más de las siguientes situaciones: 1) disminución de la superficie de absorción, 2) alteración de la integridad epitelial, 3) deficiencia de disacaridasas (Enzimas) , 4) desequilibrio de los mecanismos de contracorriente con el resultado final de secreción de líquido por el intestino. Como ya se ha señalado, la infección por rotavirus es mucho más frecuente en los niños de 6 meses a 2 años de edad que lo que se observa antes o después de este intervalo. Varios estudios en animales apoyan la hipótesis de que la mala nutrición o las infecciones bacterianas asociadas con la enfermedad viral pueden incrementar la severidad de la gastroenteritis por rotavirus.

CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS DE LA DIARREA

Deshidratación. Es la más importante consecuencia clínica de la diarrea aguda, independientemente de su etiología. Su manejo correcto es un aspecto fundamental. La utilización de la hidratación por vía oral nos brinda la posibilidad de disminuir los efectos catastroficos de las diarreas. La facilidad de su preparación y administración tiene una gran importancia, sobre todo en aquellos programas dirigidos a grandes poblaciones. Dado que los pacientes rehidratados por la vía oral ganan más peso que aquellos que lo hacen por vía parenteral, se piensa que con este proceder se puede contribuir a prevenir la desnutrición asociada con diarreas reiteradas.

Deficiencia de Lactasa. Una vez en el organismo, el rotavirus se replica en la mucosa del intestino delgado proximal (duodeno y parte alta del yeyuno) y producen una rápida destrucción de las vellosidades (enterocito), con lo que se reduce considerablemente la capacidad de absorción. Además, ocurre una alteración en el transporte de iones y aumentan los hidratos de carbono intraluminales, lo que lleva a la salida osmótica de agua y electrolitos hacia la luz intestinal. Así pues, durante una infección del epitelio intestinal se pierden las disacaridasas (Enzimas digestivas) del borde en cepillo de los enterocitos. La lactasa es la primera disacaridasa en desaparecer durante estos padecimientos y la última que se recupera una vez solucionado el problema infeccioso. Por lo tanto no se puede digerir bien la lactosa de la leche.

CUADRO CLÍNICO

La infección por rotavirus invariablemente se acompaña de la invasión del epitelio del intestino proximal. Esta infección puede extenderse al resto del intestino delgado y quizá hasta del epitelio y el colon. El cuadro clínico varía en su presentación desde aquellos casos que se presentan únicamente como portadores asintomáticos, hasta aquellos casos con manifestaciones severas y, en ocasiones, fatales.

El periodo de incubación es de 48 a 72 horas seguido por la instalación súbita de vómito y diarrea. Muchos niños tienen un cuadro prodrómico respiratorio. Hasta en casi la mitad de los pacientes el vómito precede a la diarrea por 2 a 6 horas; en los demás aparecen de manera simultánea. En 10% de los pacientes no ocurre vómito pero la diarrea es invariable. El número de evacuaciones varía de 3 a 12 en un día, con característica acuosa, abundante y con poco material sólido, y mucho gas . Hasta en dos terceras partes se presenta fiebre y en 5% de los casos el primer dato clínico puede ser un cuadro convulsivo secundario a ella.

Cerca de la mitad de los pacientes cursan con deshidratación, habitualmente de leve intensidad; no obstante, algunos investigadores han encontrado que la deshidratación por diarrea secundaria a infección por rotavirus puede ser más grave que aquella observada en infecciones bacterianas tales como las causadas por las shigelas y por la Escherichia coli enterotoxigénica. En los pacientes adultos es excepcional la presencia de manifestaciones sistémicas. El periodo de recuperación es de 4 a 7 días, aunque se han informado periodos de hasta 26 días. De manera excepcional se ha reportado también la presencia de sangre en las evacuaciones, pero en esos cuadros deberá pensarse inicialmente en otra etiología del evento diarreico.

Debido a la mala absorción de lactosa o a la intolerancia transitoria a monosacáridos, las infecciones por rotavirus pueden evolucionar de manera más prolongada y con una mayor repercusión en el estado nutricio. La infección por rotavirus en el niño inmunocomprometido puede cursar con una diarrea prolongada con eliminación constante del virus en las evacuaciones.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Las partículas de rotavirus pueden estar presentes en la heces de los sujetos infectados en concentraciones de 109 o más por gramo de heces. Este gran número de partículas permiten su detección por varias técnicas inmunológicas. El ELISA es actualmente el método de elección para la identificación de los rotavirus en la mayoría de los laboratorios y ha sustituido al radioinmunoensayo al tener mayores ventajas tales como mayor estabilidad en los costosos y sofisticados aparatos de detección de la radioactividad. Dicho método resulta muy práctico y ofrece cifras de sensibilidad y especificidad no vistas con anterioridad. Actualmente existen en el mercado conjugados y equipos completos del ensayo para llevar a cabo el diagnóstico de los rotavirus por ELISA.


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